Accueil initial et engagement du travailleur HiddenAlerte Nom du chantier* MUSTO 1400 Ottawa Habitations Lussier 4200 Volocertainteed Volo - Alcoa Clobracon Hotel Clobracon Bleau Clobracon Astoria Clobracon Hotel Marriott Dorval Clobracon Mondev EBI Energie Agrandissement Logiluxx4225 devmontddo Quadrax Villea Quadrax Le Jacob Quadrax - ICI Quadrax Le 3C Quadrax Doc Quadrax le 247 Quadrax Archipel Quint Cap Ecoparc Quint Cap SQC 3 QD325 GCP Tremcar Russ Hotel Spark CIP École Ste Geneviève Jadco Equinox Jadco Boisfranc Geyser Scalia Pointe-Claire Scalia Anjou CBQ Ecole Boucherville CBQ 3475 Urbania U1 HTEG - QDP1 Nom de l'entreprise* Prénom du travailleur* Nom du travailleur* Métier* Numéro d'employé* Certification de compétence* Apprenti Compagnon Occupation Joindre photo ou document des cartes de compétences Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 32 MB. Avez-vous été informé du programme de prévention de votre employeur* Oui Non Portez-vous un bracelet médical ou avez-vous une condition médicale particulière?* Oui Non Si oui, svp décrivez* Êtes-vous un contremaître?* Oui Non Si oui, inscrivez votre numéro de cellulaire* FORMATIONS/CARTES DE COMPÉTENCES Cochez ou inscrivez toutes les formations et toutes les cartes de compétences que vous détenez ASP ASP oui AMIANTE Amiante oui CADENASSAGE Cadenassage oui CHARIOT ÉLÉVATEUR Chariot élévateur oui CHUTE EN HAUTEUR Chute en hauteur oui ÉCHAFAUDAGES Échafaudages oui ÉLINGUES Élingues oui ESPACES CLOS Espaces clos oui FIT TEST Fit test oui FIT TEST - Année* NACELLES Nacelles oui PLATEFORME ÉLÉVATRICE Plateforme élévatrice oui PISTOLET SCELLEMENT Pistolet scellement oui FORMATION DE SECOURISTE Secouriste oui SECOURISTE - Téléphone*SECOURISTE - Année* FORMATION DE SAUVETAGE EN HAUTEUR Sauvetage en hauteur oui SAUVETAGE EN HAUTEUR - Téléphone*SAUVETAGE EN HAUTEUR - Année* SIGNALEUR ROUTIER Signaleur routier oui SILICE Silice oui SIMDUT 2015 SIMDUT 2015 oui TOLÉRANCE ZÉRO DE LA CNESST Je m'engage à respecter la santé et la sécurité tel que mentionnée dans la loi de la santé et sécurité du travail et son règlement ainsi que le code de la santé et la sécurité pour les travaux de construction. 1. Exposition au monoxyde de carbone 2. Chutes de hauteur de plus de trois mètres 3. Chutes de hauteur à partir d’une échelle 4. Exposition aux zones dangereuses d’une machine 5. Électrisation avec une ligne électrique aérienne sous tension 6. Effondrement d’un échafaudage 7. Effondrement des parois d’un creusement non étançonnées 8. Exposition aux poussières d’amiante 9. Exposition aux poussières de silice 10. Roches instables Je suis conscient que si aucune de ces règles n’est appliquée, la CNESST arrêtera les travaux et les fautifs seront passibles de poursuites pénales. ACCUEIL / INFORMATION / ENGAGEMENT ET ACCRÉDITATION DU TRAVAILLEUR Agissant comme travailleur pour le sous-traitant ci-bas nommé dans le projet ci-haut mentionné, je, soussigné(e), confirme par la présente que j’adhère au programme du maître-d‘œuvre. Que j’ai reçu l’information et les documents nécessaires à la bonne compréhension du programme. Je suivrai toutes les règles et les fonctionnements prévus de ce programme en assumant ma part de responsabilité dans l’exécution de ma tâche. J’ai donc à assumer les conséquences prévues en cas de non-respect des règles de ce programme. La signature de la présente confirme aussi que Je m’engage à participer à la session d’accueil au chantier donner par l’agent de sécurité SST, je m’engage à respecter toutes les règles de sécurité applicables sur le chantier qui sont énumérées dans le programme de prévention du Maître-d’œuvre, incluant les lois et règlements en vigueur : De plus conformément à l’article 49 de la loi sur la santé et la sécurité du travail, Je m’engage à : 1- Prendre les mesures nécessaires pour protéger ma santé, ma sécurité et mon intégrité physique, notamment en portant les équipements de protection individuelle requis; 2- Veuillez à ne pas mettre en danger la santé, la sécurité ou l’intégrité physique des autres personnes qui se trouvent sur les lieux de travail ou à proximité des lieux de travail; 3- À ne pas entreprendre un travail que je ne comprends pas ou que je ne connais pas et me référer immédiatement à mon supérieur; 4- À rapporter immédiatement à mon supérieur, les pratiques dangereuses, l’équipement et outillage défectueux ainsi que toute blessure que je pourrais subir à l’occasion de mon travail; 5- Participer à l’identification et à l’élimination des risques d’accident du travail et de maladies professionnelles sur le lieu de travail; 6- À ne pas faire usage d’alcool, de drogue ou toute autre substance licite et illicite au travailleur même si ceux-ci sont légales, le tout sera traité comme une tolérance zéro; 7- J’atteste avoir pris part à une rencontre d’information complémentaire à titre d’accueil au chantierLu et accepté* Oui HiddenDate Signature du travailleur*
